Пошук

Психічне здоров'я в Україні. Проблеми та вирішення

21 Липень 2020

Над дослідженням працювали: Валерія Діденко, Леся Любченко, Юта Коргун, Іванна Павлюк, Олександр Кір'яков, Олег Магдич, Стас Грещишин, Уляна Супрун, Марко Супрун

Психічне здоров'я в Україні. Проблеми та вирішення | ARC.UA

Дослідження “Психічне здоров’я в Україні. Проблеми та вирішення” від Arc.UA — це аналіз системи ментального здоров’я в Україні, окреслення головних проблем, з якими стикається сфера психологічної допомоги, та пропозиції щодо їхнього вирішення з огляду на досвід інших країн. 

В Україні не існує системи ментального здоров’я (mental health system), натомість є система психічного здоров’я, яка зосереджена на психічних розладах, їхньому діагностуванні та лікуванні.
Саме орієнтація на людину та її стани й почуття відрізняють систему ментального здоров’я від системи психічного здоров’я, яка, у свою чергу, базується на совєцьких принципах і практиках. 

Система ментального здоров’я в Україні успадкувала організаційну структуру, стратегії та практики совєцької доби і суттєво не змінилася з часів набуття Україною незалежності. Централізована система з біомедичними підходами, ізоляцією людей з психічними розладами в психіатричних лікарнях та записом в особисту справу про діагноз — так можна описати сучасну психіатрію в Україні. 

Виклики та проблеми, з якими стикається українська психіатрія, можна поділити на три групи: власне система охорони здоров’я, адміністративна та законодавча складові, освіченість громадськості щодо ментального здоров’я. Переважно усі проблеми є відлунням совєцьких підходів та практик у країні, яка вже майже три десятиліття тому розірвала свої зв’язки з репресивним совком і є незалежною. 

Вирішити ці проблеми можна, відійшовши від совєцького спадку, ідей ізоляції та сепарації людей з психічними розладами й обравши за приклад іншу модель, яка не зосереджується винятково на біомедичних підходах. 

Концепцію розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року ухвалили 2017 року. В її основі лежить ідея community-based mental health services,тобто системи соціальної та психологічної підтримки людей з психічними розладами або ментальними проблемами поза межами психіатричних закладів. 

Затвердження і втілення цієї моделі в життя разюче змінює ставлення до людей з психічними розладами в суспільстві, методи та підходи до лікування, власне побут та створює умови для їхньої інтеграції в соціум. Про те, чому це допоможе та як саме це має відбуватися, читайте більше в самому дослідженні.  

Глосарій 

 

Вступ

На сьогодні майже 75% українців із поширеними психічними розладами не знають (Група Світового банку, 2015) як отримати допомогу та не мають доступу до відповідних служб і фахівців. 

До перешкод для отримання допомоги належать: стигматизація та сором, страх перед психіатрією та відсутність довіри до системи охорони здоров’я, брак інформації та обізнаності, висока вартість лікування, страх перед отриманням запису в особисту справу про діагностування психічного розладу та географічна віддаленість. 

Це дослідження — аналіз системи ментального здоров’я в Україні. Ми визначаємо головні проблеми, з якими стикається сфера психологічної допомоги, а також пропонуємо можливі шляхи їхнього вирішення, спираючись на досвід інших країн. В основі Концепції розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року (далі — Концепція) лежить ідея community-based mental health services, тобто система соціальної та психологічної підтримки людей з психічними розладами або ментальними проблемами поза межами психіатричних закладів. (КМУ, 2017a)

Сучасна система ментального здоров’я в Україні загалом успадкувала організаційну структуру, стратегії та практики совєцької системи. І ця система не зазнала істотних змін після набуття Україною незалежності, а тому й надалі фокусується на біомедичних підходах. 

Зараз ця система є централізованою, і більшість послуг надаються в психіатричних, наркологічних лікарнях і стаціонарних відділеннях. Це зумовлює високий рівень інституціалізації і, відповідно, ізоляції та стигматизації людей, що мають психічні розлади. 

В Україні не існує системи ментального здоров’я (mental health system), натомість є система психічного здоров’я, яка зосереджена на психічних розладах, їхньому діагностуванні та лікуванні. Саме орієнтація на людину та її стани й почуття відрізняють систему ментального здоров’я від системи психічного здоров’я, яка базується на совєцьких принципах і практиках. У цьому документі ми розповімо про систему психічного здоров’я в Україні та те, як можна змінити її на користь системи ментального здоров’я. 

Передісторія

1.1. Епілог: постсовєцький бекграунд

Протягом сімдесяти років режиму совєтів медицина розвивалася за власним сценарієм — совєцьким, оминаючи світові відкриття й досягнення. Медична система, що формувалася як частина комуністичної ідеології, ставила в пріоритеті не людину та її здоров’я (ментальне чи фізичне), а партію. І, відповідно, діяла переважно в інтересах партійних. 

Змінювати постсовєцьку систему медицини в Україні почала в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун разом зі своєю командою. Кінцевим результатом мала стати пацієнтоорієнтована медична система. (Урядовий Портал, 2018)

Міністерство охорони здоров’я розпочало реформу на первинній ланці 2018 року. А реформа вторинної ланки, до якої входить охорона психічного здоров’я, почалась 1 квітня 2020 року. (Модіна, 2020) Було ухвалено Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року, проте Верховною радою не було затверджено Плану дій її реалізації. (КМУ, 2017а; КМУ, 2018с) Обидва документи розробили провідні міжнародні та українські експерти. 

Совєцький режим часто використовував психіатрію саме в політичних цілях. (Діденко et al., 2020b) У такий спосіб влада боролася з незручними їй людьми. Практика полягала у зловживанні психіатричними діагнозами, “лікуванні” препаратами з руйнівною для організму дією та утриманні людини в ізоляції. На відміну від тюремного ув’язнення, термін шпиталізації майже ніколи не визначали завчасно, і лікарі психіатричних відділень могли утримувати людину, поки вона не переставала бути загрозою чинній владі.

Досвід перебування у спеціалізованому закладі міг означати, що людина не позбудеться статусу “пацієнта психлікарні” до кінця життя. (Широкова, 2012) Це має своє історичне підґрунтя. 

Першою жертвою каральної психіатрії (так вперше визначив цей термін радянський дисидент та правозахисник Олександр Подрабінек 1979 року) стала Марія Спірідонова, лідерка партії лівих соціалістів-революціонерів. (Podrabinek, 1977) Її партія спершу була союзником більшовиків, але у березні 1918 року виступила проти укладення Брестського миру. Саме через це її визнали неосудною та запроторили до психіатричної лікарні. (Прокопенко, 1971)

На початку 1960-х років совєцький професор Андрій Снєжнєвський винайшов концепцію так званої вялотєкущої шизофренії, яка стала основним “діагнозом” для дисидентів, правозахисників та незручних для влади людей. (Reich, 1983) Після того психіатрія перетворилася на потужний інструмент репресій в СРСР. (Широкова, 2012)

Пітер Конрад та Мішель Фуко в різні часи говорили про використання психіатрії як інструменту для соціального контролю. (Conrad, 1992; Stone, 2004) Зі зростанням потужностей психіатрії та більш чітким окресленням тоталітарної політики різних держав можна бачити, як відбувавсяпошукпсихіатричних діагнозів задля вирішення політичних проблем. (Moncrieff, 2010) Основними характеристиками такого явища були покарання за інакодумство та подальша ізоляція від суспільства. 

Одним із таких репресованих став дисидент та правозахисник Леонід Плющ, який потрапив 1972 року до Дніпропетровської психіатричної лікарні із суворим наглядом (сьогодні — Українська психіатрична лікарня із суворим наглядом). (Історична Правда, 2017) 

КҐБ оголосило Плюща “психічнохворим”, адже після арешту за “антирадянську агітацію та пропаганду з метою підриву Радянської влади” (ст. 62 КК УРСР) він відмовився свідчити. Тоді ж його відправили на вісім місяців “лікуватися” галоперидолом. Саме перебування в лікарні дисидент згадує так: не лікарі, а “КДБ ставить діагноз, призначає лікування і вирішує, коли в’язень видужав і може бути звільнений”. (Крупник, 2019)

Лікарня, в якій примусово утримували Плюща, все ще функціонує в Україні. Судово-психіатрична експертиза визначає, чи людина, яка скоїла кримінальний  злочин, є осудною. Якщо ж підозрюваного визнають неосудним, його відправляють на примусове лікування до психіатричної лікарні у Дніпрі (станом на 2019 рік таких пацієнтів в Україні — більше тисячі). (Лопатіна, 2019) 

Методи лікування в цій лікарні з совєцьких часів змінилися, але умови перебування в ній більше нагадують тюремні. Це суперечить світовим нормам і оновленим положенням законодавства України, на чому неодноразово наголошували Омбудсмен та українські й міжнародні правозахисні організації. (МОЗ, 2018f) А також до 2018 року проводили медичну стерилізацію пацієнтів без їхньої згоди. (Імереллі, 2018)

Саме тому того ж року Міністерство охорони здоров’я на чолі з Уляною Супрун почало реорганізацію самої Дніпровської психіатричної лікарні суворого режиму та реформу судової психіатрії загалом. (МОЗ, 2018f)

Колишній дисидент і правозахисник (нині — голова Асоціації психіатрів України) Семен Глузман, який сам боровся з каральною психіатрією та зокрема публічно заявив, що діагноз, поставлений генералу Петрові Григоренку, є хибним і політично вмотивованим — за що й поніс покарання у вигляді семи років концтаборів та трьох років у засланні — сьогодні виступає проти змін в системі психічного здоров’я, що покликані зробити психіатричну допомогу більш пацієнтоорієнтованою. (Sabshin, 2008) 

Його інформаційні вкиди націлені проти деяких новітніх підходів в медицині, особливо тих, які стосуються амбулаторного лікування людей з психічними розладами та реорганізації психіатричних лікарень. (Глузман, 2017; Глузман, 2019) У медіа почали поширюватися фейкові та маніпуляційні матеріали, що через реформу “психічнохворих вбивць і гвалтівників відпустили гуляти вулицями”. (Кузнєцова, 2018)

З введенням у дію Закону України “Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги”, права пацієнтів у психіатричних закладах значно розширили. (ВРУ, 2017а) Тепер винятково на прохання людини та/або за її письмової усвідомленої згоди (або за рішенням суду, якщо людина є небезпечною для себе та оточення) проводиться психіатричний огляд, обирається метод лікування та, власне, проводиться терапія. Якщо ж людина не досягла 14-річного віку, згоду дають її батьки або опікуни. Також тепер пацієнти можуть самі звернутися до суду або незалежного лікаря-психіатра, щоб отримати альтернативний висновок про своє психічне здоров’я.  

Для того, аби була можливість ізолювати людей з психічними розладами або тих інакодумців, яким діагностували “вялотєкущую шизофренію”, була заснована ціла система. (Історична правда з В.Кіпіані, 2015) Створена для потреб КҐБ, вона стала основою для формування усієї структури психіатричної допомоги в совєцькому союзі. 

Ця система майже без змін дісталася Україні після розпаду совєцького режиму — з усіма підходами до лікування, психіатричними лікарнями закритого типу, страхом звернутися до психіатра та стигматизацією людей з психічними розладами. 

З 1980 року діагноз “вялотєкущая шизофренія” визнали фейковим, КҐБ уже не існує, і ув’язнити людину за вказівкою “згори” де-юре неможливо. (Lavretsky, 1998) Але система психічного здоров’я в Україні функціонує так, що запроторити потрібну людину в лікарню де-факто реально. (Попова, 2015)

Незважаючи на те, що Україна працює згідно з Міжнародним класифікатором хвороб-10, де діагнозу “вялотєкущая шизофренія” просто не існує і офіційно українські психіатри не мають права його встановлювати своїм пацієнтам, часом це трапляється. (WHO, n.d.e) Діагноз можуть встановлювати неофіційно без реєстрації випадку лише тому, що вірять у його правдивість.

Зокрема, у Дніпропетровському державному університеті внутрішніх справ у конспекті дисципліни “Судова медицина та психіатрія” зустрічаємо термін “помірно-прогредієнтна шизофренія” або “млявоперебіжна шизофренія”, що є повним аналогом до совєцького діагнозу “вялотєкущая шизофренія”. (Юнацький, 2016) Конспект лекцій затвердили на рівні кафедри університету 2016 року, але станом на сьогодні його не використовують у навчальному процесі. 

Більшість викладачів в університетах, професорів та провідних психіатрів здобували освіту в совєцьку добу, а середній вік докторів наук, які зараз працюють в університетах, досягнув 58 років. (Ходаков, 2006) Тоді студентів навчали відповідно до потреб партії, і в переліку діагнозів була “вялотєкущая шизофренія”, наприклад як у “Посібнику з психіатрії в двох томах” 1983 року під редакцією Андрія Снєжнєвського. (Снежневский, 1983) Отже, здобувши освіту в студентські роки та не пройшовши перекваліфікацію за часів незалежної України згідно з міжнародними стандартами, вони досі можуть послуговуватися тими знаннями. Відтак, постає питання чи актуальними є новітні документи та міжнародні класифікатори, якщо професори можуть їх ігнорувати.

Постсовєцький бекграунд і став однією з причин формування страху звертатися до психологів, психотерапевтів або психіатрів за потреби. Побоювання підсилюються й стигматизацією людей з психічними розладами, а також самостигмою — накладанням на себе певних ярликів або ганебного тавра через ментальні проблеми. (Клименко et al., 2012)

Як наслідок, в Україні досі не існує системи ментального здоров’я, але повноцінно функціонує совєцька система психічного.

1.2. Ментальне здоров’я в контексті громадського

1.3. Несфокусованість української системи на ментальному здоров’ї

 

Проблеми

Проблеми, які зараз існують у сфері ментального здоров’я, переважно з’явилися через те, якою є медична система та на які цінності вона спирається. У Концепції згадані основні проблеми сфери, і їх можна поділити на три частини: ті, що стосуються громадськості; ті, що стосуються адміністративної та законодавчої складових; ті, що стосуються власне системи охорони здоров’я. (КМУ, 2016а)

2.1. Громадськість

2.2. Адміністративна та законодавча складові

2.3. Власне система охорони здоров’я

 

Рекомендації

Найпростішою відповіддю була би пропозиція повністю відійти від совєцької медичної системи та сформувати нову, що базується на доказових методах. 

Існує три моделі піклування про людей з психічними розладами та ментальними проблемами. (Andalusian Public Foundation for Social Integration of the People with Mental Disorders, n.d.) Перша — модель, в основі якої лежить традиційна система лікування у психіатричній лікарні. Зазвичай такий підхід передбачає сепарацію пацієнтів від суспільства, їхню ізоляцію та тривале лікування в закладі. Промовистим прикладом є совєцька система психічного здоров’я.

Друга — модель, яка ґрунтується на підтримці спільноти поза межами психіатричної лікарні. (Caldas de Almeida et al., 2011) Найперша ціль — реабілітувати та соціалізувати людину, яка має психічний розлад. Усі старання спільноти спрямовані на те, аби підтримати людину у стабільному стані якомога довше, а у випадку загострення — відвезти до лікаря. 

Президент США Гаррі Трумен 1946* року підписав Національний акт щодо психічного здоров’я, в якому зосередився на освіті та дослідженнях у сфері психіатрії. (Detailed History of Mental Health, n.d.) Результатом роботи стало заснування Національного інституту психічного здоров’я 1949 року, а після того — поява перших community-based mental health services.

Саме це стало початком деінституціоналізації та соціальної інтеграції людей з психічними розладами. (Detailed History of Mental Health, n.d.) За чверть століття почався новий етап, який триває й досі та полягає в підтримці людей з психічними розладами спільнотою. Зокрема, психічне здоров’я стає частиною соціального благополуччя й громадського здоров’я. 

В європейських країнах система психічного здоров’я сформована так, що кількість ліжко-місць в психіатричних закладах скорочується, лікарі приймають переважно амбулаторно у випадку гострих станів, а піклування про людей з психічними розладами покладається на громаду. 

Ця система — третя за ліком — має назву community-hospital-balanced model. Уперше таку модель ухвалили в місті Болу (Туреччина) 2008 року і створили Community Mental Health Center (Громадський центр ментального здоров’я). (Attepe Özden, 2018)

Центр забезпечує підтримувальну терапію для людей з психічними розладами, аби їхні стани не загострювалися. А також навчає психології та наданню точкової підтримки родинам, які мають людину з психічним розладом, і працює над зменшенням рівня стигматизації. Окрім іншого, центр співпрацює з первинною ланкою та лікарнями; з іншими центрами, організаціями та інституціями, аби збільшити підтримку для людей з психічними розладами та їхніх родин. (Attepe Özden, 2018)

Громадські центри психічного здоров’я прагнуть забезпечити лікування людей з психічними розладами поза медичними закладами та водночас інтегрувати їх у суспільство. У цих центрах працюють психіатри, медсестри, соціальні працівники, психологи та ерготерапевти.

Така модель покриває одразу декілька потреб та вирішує проблеми, як-от необізнаність населення щодо психічного здоров’я, стигматизація, відсутність профілактики психічних розладів, недоступність психологічної допомоги тощо. 

Розглянемо кожен блок з проблемами окремо.

3.1. Громадськість

3.2. Адміністративна та законодавча складові

3.3. Власне система охорони здоров’я

 

Висновок 

Історія розвитку ментального здоров’я, наукові дослідження, що супроводжували його, та зміни, які слідували за ними, є органічними. Щойно світ відкривав для себе, що психічні розлади мають біологічну природу, почали з’являтися ліки, що можуть стримувати симптоми або усувати першопричину. Щойно стало відомо, що соціалізація та реабілітація людей з психічними розладами не просто можлива, а й необхідна для них, суспільство стало готовим долучатися до цього. 

Так можна говорити про певні історичні етапи. (Morrissey et al., 2006) У першій половині 19 століття існували притулки для людей з психічними розладами, де вони були ізольовані від суспільства. Початок 20 століття знаменується появою психіатричних лікарень тодішнього зразка. А вже в другій половині того ж століття з’явилися перші community services, які нарешті були націлені на соціальну інтеграцію людей з психічними розладами. Сьогодні ж ментальне здоров’я є частиною громадського, і це говорить про важливий етап усвідомлення цінності психічного стану людини. 

На території України в совєцьку добу репресивна машина пригальмувала розвиток психіатрії, залишивши цю сферу на рівні 19 століття — ізоляція в притулках або психіатричних лікарнях. Європейські країни, США та інші країни світу вже з минулого століття займаються інтеграцією людей з психічними розладами в суспільство.  

Звісно, за роки незалежності в Україні відбувалися позитивні зміни у сфері охорони психічного здоров’я, зокрема ухвалили Закон України “Про психіатричну допомогу”, розробили та впровадили нові протоколи надання психіатричної допомоги, проводили інформаційні кампанії та реалізовували освітні проєкти. (ВРУ, 2018b)

Проте переважну більшість речей зробили не різноманітні асоціації фахівців з ментального здоров’я, а громадські організації — навіть не маючи системного підходу. Також не було контролю щодо якості, етичності та безпеки реалізованих ними проєктів. 

Левову частку внеску в розвиток сфери охорони психічного здоров’я зробила Уляна Супрун разом з командою, створивши та підписавши Концепцію й ініціювавши зміни. Проте українські реалії такі, що закріплення змін в законі не гарантує їхнього виконання. 

Сама Концепція передбачає впровадження community-hospital-balanced model до 2030 року. Але ще три роки тому, щойно її затвердили, у медіа почали поширювати фейкові та маніпуляційні матеріали про те, що через медичну реформу “психічнохворих убивць і гвалтівників відпустили гуляти вулицями”. (Кузнєцова, 2018) Це гальмувало імплементацію ухваленої Концепції. 

Нова система фінансування передбачала, що станом на 1 квітня 2020 року Концепція вже буде в процесі втілення. Тобто, в систему психічного здоров’я інтегруватимуть community services та розвиватимуть амбулаторне лікування на противагу до стаціонарного, а відповідні установи отримуватимуть належне фінансування. 

Психіатричні заклади мають бути не закритими, а реорганізованими. Також варто змінити формат їхньої роботи. Ігнорування Концепції та невиконання її умов тягне за собою недостатнє фінансування сфери, адже неможливо виділяти кошти на установи й програми, які з певних причин досі не функціонують належним чином. 

МОЗ України повинно ініціювати діалог у сфері ментального здоров’я та налагодити комунікацію, аби продовжувати зміни. Реформа системи охорони здоров’я має чіткий план реалізації, а гальмування будь-якого з її етапів тягне за собою призупинення усього процесу реформування медичної системи. 

Відсутність базових знань про сферу психічного здоров’я в населення і скептичне ставлення до змін у фахівців з ментального здоров’я ускладнюють комунікацію про зміни і власне зміни. Хоча реорганізація психіатричних лікарень, зосередження на амбулаторному лікуванні та інтеграція community services якраз можуть наблизити теперішню модель системи психічного здоров’я в Україні до європейської mental health system.

Ці зміни дуже багатошарові, вони — не лише про засідання робочих груп, прийняті в кабінетах міністерств рішення чи роботу місцевих чиновників. Такі зміни потребують залучення громади такою ж мірою, як і залучення державного та адміністративного ресурсу, спільноти фахівців з ментального здоров’я та керівництва психіатричних лікарень. 

 

Бібліографія

*  В тексті була помилка. Попереднє речення з помилкою виглядало так: «Президент США Гаррі Трумен 1940 року підписав Національний акт щодо психічного здоров’я, в якому зосередився на освіті та дослідженнях у сфері психіатрії».

Вгору

Читати більше: